Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) dipergunakan untuk melengkapi lampiran Permohonan Beasiswa bantuan biaya pendidikan untuk mahasiswa Program Studi Diploma Tiga (D3), Strata Satu (S1), Strata Dua (S2), dan Strata Tiga (S3) maupun untuk bantuan biaya penulisan Tugas Akhir, Skripsi, dan Tesis serta Disertasi yang berasal dari Kabupaten Bengkalis.
Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) dibuat di Kantor Camat Setempat dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut;
- Surat Pernyataan (2 Lembar)
- Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
- Fotocopy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)
- Fotocopy KK (Kartu Keluarga)
Contoh Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kenzi Setiawan
NIM : 1310031802228
Tempat / Tgl. Lahir : Bengkalis, 20 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pramuka, Desa Air Putih
Fakultas/Jurusan : Teknik Informatika
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kenzi Setiawan
NIM : 1310031802228
Tempat / Tgl. Lahir : Bengkalis, 20 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pramuka, Desa Air Putih
Fakultas/Jurusan : Teknik Informatika
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)/ Swasta.
Seandainya Pernyataan ini tidak benar adanya, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan.
Selengkapnya contoh format surat dapat anda unduh disini :
Catatan : Untuk lebih jelas bisa langsung ke Kantor Camat setempat
