Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi beasiswa dipergunakan untuk melengkapi lampiran Permohonan Beasiswa bantuan biaya pendidikan untuk mahasiswa Program Studi Diploma Tiga (D3), Strata Satu (S1), Strata Dua (S2), dan Strata Tiga (S3) maupun untuk bantuan biaya penulisan Tugas Akhir, Skripsi, dan Tesis serta Disertasi yang berasal dari Kabupaten Bengkalis.
Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi beasiswa difungsikan sebagai pernyataan bahwa tidak akan menuntut hasil seleksi permohonan beasiswa yang kita kirim dan apabila kita menuntut hasil seleksi karena permohonan tidak diterima, maka bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Contoh Surat Pernyataan :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kenzi Setiawan
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kenzi Setiawan
NIM : 1310031802228
Tempat/ Tgl.Lahir : Bengkalis 20 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Pramuka, Desa Air Putih
Jurusan/ Semester : Teknik Informatika/ III (Tiga)
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis
Alamat Perguruan Tinggi : Jalan Bathin Alam, Desa Sungai Alam
No. HP : 085365112145
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi Penyediaan Biaya Pendidikan Program Studi ...................... (D3, S1, S2 dan S3). Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Selengkapnya contoh format surat dapat anda unduh disini :
Catatan : Format terlampir sesuai dengan Contoh Format di Website Kab. Bengkalis berbentuk file .doc yang bisa diubah sesuai keinginan anda