Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain dipergunakan untuk melengkapi lampiran Permohonan Beasiswa bantuan biaya pendidikan untuk mahasiswa Program Studi Diploma Tiga (D3), Strata Satu (S1), Strata Dua (S2), dan Strata Tiga (S3) maupun untuk bantuan biaya penulisan Tugas Akhir, Skripsi, dan Tesis serta Disertasi yang berasal dari Kabupaten Bengkalis.
Contoh Surat Pernyataan :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kenzi Setiawan
NIM : 1310031802228
Tempat/ Tgl.Lahir : Bengkalis 20 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Pramuka, Desa Air Putih
Jurusan/ Semester : Teknik Informatika/ III (tiga)
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis
Alamat Perguruan Tinggi : Jalan Bathin Alam, Sungai Alam
No. HP : 085365112145
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA
BEASISWA LAIN DARI PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kenzi Setiawan
NIM : 1310031802228
Tempat/ Tgl.Lahir : Bengkalis 20 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Pramuka, Desa Air Putih
Jurusan/ Semester : Teknik Informatika/ III (tiga)
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis
Alamat Perguruan Tinggi : Jalan Bathin Alam, Sungai Alam
No. HP : 085365112145
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Calon Penerima Beasiswa tidak sedang menerima beasiswa lain dari Pemerintah Kabupaten Bengkalis. Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan di atas, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Selengkapnya contoh format surat dapat anda unduh disini :
Catatan : Format terlampir sesuai dengan Contoh Format di Website Kab. Bengkalis berbentuk file .doc yang bisa diubah sesuai keinginan anda